Si te dijeron que necesitás una cirugía de próstata por HPB (hiperplasia prostática benigna), es probable que tengas muchas dudas. ¿Cuál es la mejor? ¿Todas son iguales? ¿Cuánto dura la recuperación? ¿Voy a seguir eyaculando?

Son preguntas válidas, y la respuesta no es tan simple como “esta es la mejor y punto”. Cada técnica tiene ventajas, desventajas y está indicada para distintas situaciones. En este artículo te explico las principales cirugías que existen para el agrandamiento prostático, con datos concretos para que puedas tener una conversación informada con tu urólogo.

Lo primero que quiero aclararte: no existen cirugías milagrosas. Todo procedimiento quirúrgico presenta riesgos. Y no toda persona con HPB necesita operarse.

¿Cuándo se indica una cirugía de próstata por HPB?

La indicación quirúrgica aparece cuando hay complicaciones del agrandamiento prostático o cuando los medicamentos (como la tamsulosina) no logran controlar los síntomas.

Algunas situaciones que pueden llevar a la cirugía:

• Retención urinaria recurrente (no poder orinar)
• Piedras en la vejiga asociadas a la obstrucción
• Infecciones urinarias repetidas
• Sangrado de origen prostático
• Deterioro de la función renal por la obstrucción
• Síntomas severos que no mejoran con medicación

El objetivo de cualquier cirugía por HPB es el mismo: quitar el tejido prostático agrandado (el adenoma) dejando la cápsula, para recuperar el flujo de orina. Pensalo como una naranja: la cirugía saca la pulpa y deja la cáscara.

Tipos de cirugía de próstata para HPB

Existen varias técnicas, desde la cirugía abierta convencional hasta procedimientos con láser de última generación. La diferencia principal entre ellas está en tres factores: los costos, la dificultad de aprendizaje y la tasa de complicaciones.

1. Cirugía abierta (adenomectomía)

Es la técnica más antigua. Se realiza una incisión debajo del ombligo y el cirujano separa manualmente el adenoma de la cápsula prostática. Se puede acceder a través de la vejiga (transvesical) o directamente por la cápsula (retropúbica).

Resultado funcional: muy bueno. La gran mayoría de los pacientes recuperan un excelente chorro de orina.

Desventajas: mayor sangrado (con riesgo de transfusión), más dolor postoperatorio, mayor riesgo de infección, 4 a 7 días de sonda vesical y 3 a 5 días de internación. La recuperación completa puede tardar 4 a 6 semanas.

Ventaja principal: no requiere equipamiento especial. La mayoría de los urólogos están capacitados para realizarla, y se puede hacer en cualquier centro quirúrgico.

Hoy se reserva principalmente para próstatas muy grandes (mayores a 80-100 gramos) en centros que no cuentan con tecnología láser.

2. RTU — Resección transuretral

La RTU es la técnica endoscópica más utilizada en el mundo. Se ingresa a través de la uretra (sin incisiones) con un instrumento llamado resectoscopio. Usando un ansa eléctrica, se van cortando fragmentos del adenoma para ampliar el canal urinario.

Puede hacerse con energía monopolar o bipolar. La bipolar es más segura porque usa solución salina en lugar de agua destilada, lo que reduce el riesgo de una complicación poco frecuente pero seria: la hiponatremia dilucional (también llamada síndrome de RTU), que se produce cuando se reabsorbe el líquido de irrigación.

Indicación ideal: próstatas de 30 a 80 gramos. Para próstatas más grandes, la cirugía se vuelve más prolongada y el riesgo de complicaciones aumenta.

Es una técnica accesible, con buena curva de aprendizaje y buenos resultados funcionales. Sigue siendo el estándar de referencia en muchos centros.

3. Vaporización con láser verde (GreenLight)

Utiliza un láser de alta potencia que tiene gran afinidad por la hemoglobina, lo que le permite vaporizar el tejido prostático con muy poco sangrado. Se realiza por vía endoscópica.

Ventajas: mínimo sangrado (se puede usar en pacientes anticoagulados), retiro de sonda en 12 a 24 horas en muchos casos, y alta hospitalaria rápida.

Desventaja importante: al vaporizar el tejido, no se obtiene muestra para analizar. Si ese paciente tenía un cáncer de próstata incidental (algo que ocurre en el 5 a 10% de las cirugías por HPB), no se va a detectar. Además, puede generar más síntomas irritativos en el postoperatorio (urgencia, ardor) por el efecto térmico del láser.

Su uso ha ido disminuyendo en los últimos años frente a técnicas de enucleación.

4. HoLEP — Enucleación prostática con láser holmium

Es la técnica que más ha crecido en los últimos años a nivel mundial. Nació en Nueva Zelanda en la década de 1990 y reproduce el concepto de la cirugía abierta, pero por vía endoscópica: el láser holmium separa el adenoma de la cápsula (como separar la pulpa de la cáscara de la naranja). Luego, un morcelador procesa el tejido y lo extrae.

Ventajas principales:

• Puede tratar próstatas de cualquier tamaño, incluso de 200 gramos o más
• Menor sangrado y menor necesidad de transfusión (menos del 1%)
• Puede ser ambulatoria o con 1 día de internación
• Obtiene muestra de tejido para análisis patológico
• Menor tasa de reintervención a largo plazo
• Ha demostrado menor estadía hospitalaria que la RTU y la cirugía abierta (3,7 vs 4,4 vs 7,1 días)

Desventajas: el equipo es costoso (especialmente en América Latina) y la curva de aprendizaje es pronunciada. No todos los centros ni todos los urólogos dominan esta técnica. Se necesitan entre 30 y 50 procedimientos supervisados para alcanzar competencia.

En muchos centros de referencia del mundo, el HoLEP ha reemplazado tanto a la cirugía abierta como a la RTU para próstatas medianas y grandes.

5. Rezum — Terapia con vapor de agua

Es una de las técnicas más nuevas. Consiste en inyectar vapor de agua a alta temperatura dentro del tejido prostático a través de una aguja especial, lo que genera necrosis (muerte celular) del adenoma. El cuerpo reabsorbe el tejido dañado en las semanas siguientes.

Gran ventaja: preserva la eyaculación anterógrada en la gran mayoría de los casos. Esto la convierte en una opción atractiva para hombres jóvenes o para quienes la eyaculación es un aspecto fundamental.

Otras ventajas: procedimiento ambulatorio, baja tasa de complicaciones, fácil de aprender.

Desventajas: los resultados funcionales (mejoría del chorro) no son tan potentes como las otras técnicas. La mejoría máxima tarda entre 3 y 4 meses en aparecer. Se indica para próstatas de 30 a 80 gramos y puede requerir retratamiento en un porcentaje bajo de casos (4,4% a 4 años).

Es ideal para pacientes con riesgo quirúrgico elevado o que priorizan conservar la eyaculación.

Tabla comparativa: cirugías de próstata por HPB

Los datos de esta tabla son aproximados y pueden variar según el centro, la experiencia del cirujano y las características de cada paciente.

¿Qué pasa con la eyaculación después de la cirugía?

Es una de las preocupaciones más comunes, y con razón. La eyaculación retrógrada (que el semen vaya hacia la vejiga en lugar de salir al exterior) es una consecuencia frecuente en casi todas las cirugías de próstata. Ocurre porque al resecar o enuclear el adenoma, se abre el cuello vesical.

¿Qué significa esto en la práctica? Que al momento del orgasmo, no va a salir semen. El orgasmo se sigue sintiendo igual, y la erección no se afecta, pero no hay eyaculación visible.

Las tasas varían según la técnica: la cirugía abierta y el HoLEP tienen las tasas más altas, la RTU tiene una tasa alta también, y el Rezum es la excepción con una tasa muy baja de eyaculación retrógrada.

Si la eyaculación es algo importante para vos (por ejemplo, si buscás tener hijos o simplemente es un aspecto que valorás), es fundamental que lo hables con tu urólogo antes de decidir la técnica.

¿Cuál es entonces la “mejor” cirugía?

No hay una respuesta universal. La mejor cirugía depende de varios factores:

• Tamaño de tu próstata: si tenés una próstata de 150 gramos, la RTU no es la mejor opción. HoLEP o cirugía abierta serían más adecuadas.
• Tu riesgo quirúrgico: si tenés comorbilidades importantes, una técnica ambulatoria como Rezum puede ser más segura.
• Si tomás anticoagulantes: el láser verde y el HoLEP tienen ventaja por el menor sangrado.
• Si querés conservar la eyaculación: Rezum es la técnica con mejores tasas de preservación.
• Disponibilidad en tu zona: no todos los centros tienen equipamiento láser ni urólogos entrenados en HoLEP.
• Costos: en muchos países de América Latina, el HoLEP sigue siendo significativamente más caro que la RTU.

Dicho todo esto, si miramos la evidencia científica global, el HoLEP es la técnica que ofrece los mejores resultados a largo plazo para próstatas de cualquier tamaño: menor sangrado, menor internación, menor tasa de reintervención y obtención de muestra para estudio patológico. Por eso, en centros de referencia de todo el mundo ha ido reemplazando tanto a la cirugía abierta como a la RTU.

Pero “mejor en el paper” no siempre significa “mejor para vos”. Siempre la decisión final se toma junto a tu urólogo, evaluando tu caso particular.

Preguntas frecuentes

¿La cirugía de próstata por HPB afecta la erección?

En general, la función eréctil no se ve afectada por las cirugías de HPB. Lo que sí es frecuente es la eyaculación retrógrada, pero el orgasmo y la erección se mantienen. Si ya tenías dificultades con la erección antes de la cirugía, esta no las va a empeorar ni mejorar.

¿Cuánto dura la recuperación después de una cirugía de próstata?

Depende de la técnica. Con HoLEP o láser verde, muchos pacientes se van a casa el mismo día o al día siguiente. Con RTU, la internación es de 2 a 3 días. Con cirugía abierta, entre 3 y 5 días. La recuperación completa (volver a actividades normales) va de 2 semanas (técnicas láser) a 4-6 semanas (cirugía abierta).

¿La próstata puede volver a crecer después de la cirugía?

Es poco frecuente, pero puede ocurrir. La tasa de reintervención varía según la técnica: es más baja con HoLEP (porque extrae el adenoma completo) y algo mayor con RTU y láser verde (que pueden dejar tejido residual). En general, se habla de un 5-10% de reintervenciones a 10 años con RTU.

¿Qué es el hallazgo incidental de cáncer de próstata?

En un 5 a 10% de las cirugías por HPB se encuentra un cáncer de próstata que no estaba diagnosticado. Esto solo se puede detectar en las técnicas que obtienen tejido para analizar (cirugía abierta, RTU y HoLEP). Con láser verde y Rezum, al no haber muestra, este hallazgo no es posible.

¿El Rezum es mejor que el HoLEP?

Son técnicas diferentes para perfiles diferentes. Rezum prioriza la preservación de la eyaculación y la baja invasividad, pero sus resultados funcionales son más modestos y solo sirve para próstatas de hasta 80 gramos. HoLEP es más potente funcionalmente y sirve para cualquier tamaño, pero tiene tasas altas de eyaculación retrógrada. No compiten directamente: se complementan.

Si te van a operar la próstata, lo más importante es que resuelvas todas tus dudas con el profesional que te va a tratar. No te quedes con preguntas sin hacer. Cada caso es único, y la mejor cirugía es la que mejor se adapta a tu situación particular, al equipamiento disponible y a la experiencia de tu cirujano.

Referencias bibliográficas
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